Narodziny psychiatrii – dobry czy zły początek?

Nie jest łatwo pisać o narodzinach psychiatrii. Chociaż historia tej dziedziny wydaje się w miarę prosta. Zaczyna się pod koniec XVIII wieku w paryskich szpitalach Sâlpetrière i Bicêtre. Pierwszymi jej bohaterami są twórcy „terapii moralnej”: Philllipe Pinel – uważany za ojca psychiatrii, William Tuke – założyciel nowoczesnej instytucji dla chorych umysłowo Retreat w Anglii i działający we Florencji Vincenzo Chiarugi. Następnie na scenę wkracza obóz przeciwny: somatycy, którzy chorobę umysłową rozumieją jako zaburzenie uwarunkowane wyłącznie zmianami w ciele, zwolennicy Gehirnmythologie (mitologii mózgowej) z Wilhelmem Gresingerem na czele. Kolejno pojawiają się freudyści, którzy wywracają dotychczasowe myślenie o chorobach umysłowych. I jeszcze kilka zwrotów się pojawi, takich jak: rewolucja antypsychiatryczna czy rewolucja psychofarmakologiczna. Opowieść kończy się dzisiaj, gdy nie mamy zintegrowanej wizji psychiatrii, lecz wiele zwalczających się podejść. Dlaczego więc tak trudno jest pisać o przeszłości nauki o zaburzeniach psychicznych?

Pole minowe

Sama historia psychiatrii jest stosunkowo nową dziedziną wiedzy, która wciąż skrywa wiele tajemnic. Jeden z badaczy dziejów tej specjalizacji medycznej – Edward Shorter – pisze, że „Historia psychiatrii to istne pole minowe”. Wystarczy jedno nowe odkrycie, jeden nowy dokument, a rozbita zostanie w proch cała argumentacja danego historyka tej dziedziny wiedzy. Chodzi też o to, że w żadnym innym dziale historii nauki nie znajdziemy tak licznych i burzliwych polemik. Tylu sporów, przeciwstawnych obozów, wykluczających się wizji przeszłości badanej dyscypliny.

Niektórzy twierdzą, że historia psychiatrii stwarza szczególnie podatne pole dla chwytliwych koncepcji mówiących o tym, że psychiatria powstała po to, by zamykać w szpitalach psychiatrycznych: kontestatorów, buntowników – wszystkich tych, którzy mogliby zakłócić panujący porządek społeczny. Inni są zdania, że dzieje psychiatrii to po prostu historia rozwoju i kumulacji wiedzy na temat chorób psychicznych. Są i tacy, którzy z powyższymi stanowiskami się nie zgadzają, krytycznie przedstawiając dzieje psychiatrii jako władzy dyscyplinującej.

Skąd biorą się tak odmienne wizje przeszłości omawianej dziedziny? Przede wszystkim z niezgody na jedną, spójną wizję tego czym są choroby psychiczne. W klasycznej historii psychiatrii (zwanej również akademicką), gdzie silnie podkreśla się jej rozwojowy charakter, choroby psychiczne są traktowane jak wszystkie inne choroby somatyczne. Z takiego podejścia wyłania się obraz nauki opartej na gromadzeniu faktów o zaburzeniach psychicznych. Przeciwnicy takiego podejścia – nieklasyczni historycy psychiatrii (nazywani również rewizjonistami) chorobę umysłową traktują nie tyle jako „realną chorobę”, ale jako konstrukt społeczny. Jest to ujęcie krytyczne wobec wizji postępu wiedzy w psychiatrii. Obydwa obozy toczą zażartą walkę o przeszłość psychiatrii. Ale jest to też walka o jej teraźniejszość.

Historia psychiatrii w ten sposób stała się jednym z narzędzi rozwiązywania współczesnych konfliktów dotyczących statusu chorób psychicznych. I nie tylko. Spór o dzieje psychiatrii stał się bowiem maską dla przeprowadzania szerszych sporów o charakterze społeczno – politycznym. Ale jak do tego doszło?

Antypsychiatria i scjentologia

Swoista moda na historię psychiatrii pojawiła się wraz z rozkwitem ruchu antypsychiatrycznego, będącego odrodzeniem idei romantycznych, kiedy to obłęd był ujmowany w kategoriach katalizatora zachowań twórczych. Za inicjatora krytycznego podejścia do dziejów psychiatrii uważany jest węgierski psychoanalityk Thomas Szasz. Chociaż to David Cooper jest twórcą terminu „antypsychiatria”. Początki tego nurtu przypadają na lata 60. XX wieku. Wtedy to wydane zostało sztandarowe dzieło Szasza Mit choroby psychicznej, gdzie wyrażony został sprzeciw wobec psychiatrów. Sprzeciw ten nie dotyczył jednak ich nadzoru nad pacjentami. Ale tego, że nazywali siebie naukowcami. Co więcej Szasz proponuje by wyrażenie „choroba psychiczna” potraktować jako metaforę, figurę językową i na jej miejsce wprowadzić eufemistyczne określenie „zaburzenie psychiczne”. Miał być to pierwszy krok na drodze obalenia głównych fałszywych konstruktów myślowych współczesnej psychiatrii. A w sukurs prekursorowi antypsychiatrii przyszli w owym czasie tacy autorzy jak Erving Goffman, który potraktował szpitale psychiatryczne jako „instytucje totalne” czy Thomas Sheff, upatrujący istoty problemu w „etykietowaniu społecznym” chorych umysłowo.

Podwaliny pod koncepcje antypsychiatryczne na płaszczyźnie praktycznych działań położyła znacznie bardziej ortodoksyjna i nader kontrowersyjna organizacja scjentologiczna. Założona w roku 1951 przez Lafayette’a Ronalda Hubbarda, jako swoista alternatywa dla psychologii, psychoterapii i psychiatrii. Ta ostatnia, według nauk scjentologów, miała zabijać. Prawdziwie leczące były zgodnie z tym podejściem jedynie tak zwane technologie Hubbarda. Kościół scjentologiczny w swych początkach zasadzał się więc na ataku na psychiatrię. Jednak dopiero następna dekada przeniosła ową krytykę na płaszczyznę teoretyczną. I choć sama antypsychiatria niejednokrotnie odcinała się od scjentologii, to obydwa ruchy połączyły swe siły, by w roku 2005 otworzyć szokujące muzeum „Psychiatria: Przemysł Śmierci”, poświęcone mrocznej stronie nauki o zaburzeniach psychicznych.

To właśnie powyższe zjawiska doprowadziły do przewrotu w historycznych badaniach nad psychiatrią, która odtąd przestała być postrzegana w tradycyjny sposób: w kategoriach rozwoju i kumulacji wiedzy. Przyczyniła się do tego jeszcze jedna ważna postać w krytycznej refleksji nad historią psychiatrii. Michel Foucault, konwencjonalnie opatrywany etykietą antypsychiatrii, czemu zresztą sam autor Historii szaleństwa w dobie klasycyzmu konsekwentnie się sprzeciwiał, zastanawiał się nie tyle nad realnością choroby umysłowej, ile sugerował, że posługiwanie się tym określeniem jest niebezpieczne. Najważniejsze jednak okazało się zamieszanie, jakie wywołał wokół wartościowania narodzin psychiatrii.

Trudne początki

Dlaczego tak trudno jest odpowiedzieć na pytanie, jak narodziła się psychiatria? Już w sam kontekst powstania nowoczesnego szpitala psychiatrycznego wpisana jest niejednoznaczność. Mamy rok 1793. Paryż po rewolucji francuskiej, w którym znajdujemy dwa szpitale ogólne (hôpitaux généraux): Bicêtre – przeznaczony dla mężczyzn i Sâlpetrière dla kobiet. Status tych instytucji, w których trzymano głównie obłąkanych, był różny od innych szpitali. Miejsca te pełniły funkcje nadzorcze, a nie lecznicze. Rząd jakobiński powierza wówczas kontrolę nad obydwoma szpitalami młodemu, bo zaledwie trzydziestoośmioletniemu, lekarzowi – wspomnianemu Pinelowi. Ten z kolei w reformatorskim geście rozkuwa z kajdan obłąkanych w Bicêtre. (Co uwiecznione zostało na wielu obrazach). Ale samo polecenie wydał ówczesny dyrektor szpitala Jean-Baptiste Pussin. Następnie, dwa lata później, ponawia ten ruch w Sâlpetrière, gdzie pełni już funkcję dyrektora.

Ten symboliczny gest z roku 1793 stanowi osobliwy mit założycielski psychiatrii. Osobliwy, bo nie ma zgody co do tego, czy Pinel postąpił dobrze? W końcu francuski lekarz zastąpił łańcuchy kaftanami bezpieczeństwa. Ale nie o środki przymusu tu chodzi, lecz o to, jak zinterpretować te narodziny psychiatrii. Są tacy, którzy sądzą, że dopiero za sprawą Pinela dostrzeżono w szaleńcu już nie zbrodniarza, lecz człowieka chorego. Inni, przedstawiciele nieklasycznych historii psychiatrii, zdają się interpretować ten fakt zgoła przeciwnie: jako posiadający dla samych obłąkanych negatywny wydźwięk. Czyli narodziny psychiatrii doczekały się sprzecznych komentarzy. Z jednej strony: progresywna historia psychiatrii wskazuje na ten moment, jako na początki psychiatrii uważanej od tej pory za samodzielną dyscyplinę wiedzy i humanitarną dziedzinę praktyk terapeutycznych. Z drugiej strony mamy hipotezę „wielkiego zamknięcia” autorstwa wzmiankowanego Foucaulta. Hipotezę mówiącą o tym, że w dobie klasycyzmu dokonano masowego internowania wykluczonych, do których zaliczano szaleńców, a ich domniemany akt uwolnienia przez Pinela miał w istocie utrwalić izolację obłąkanych poprzez wykluczenie ich ze sfery rozumu. Wprawdzie po latach Foucault podczas wykładów w Collège de France nieco zmodyfikuje swoją interpretację rewolucji psychiatrycznej. Położy nacisk na kluczowy dla zrozumienia, czym jest psychiatria, problem władzy. Pinel, jako ojciec psychiatrii, jest tu traktowany jako osoba, która posiada wiedzę, a zatem władzę nad obłąkanymi. Sztandarowa postać nowożytnej psychiatrii przestaje być bohaterem. A staje się przedstawicielem władzy dyscyplinarnej, będącej warunkiem ukonstytuowania się wiedzy psychiatrycznej.

I jeszcze jedna kontrowersja związana z nazwiskiem ojca psychiatrii. Pinel – obok wspominanego Tuke’a i Chiarugiego – uważany jest za twórcę terapii moralnej chorych umysłowo, zastosowanej po raz pierwszy pod koniec osiemnastego wieku. To Pinel wprowadził pojęcie le traitment moral, co przetłumaczono u nas jako terapię moralną właśnie. Chociaż znaczenie tego sformułowania odnosi się raczej do leczenia umysłowego czy też psychologicznego, polegającego na celowym wykorzystywaniu relacji lekarz – pacjent i bezpośrednim wpływie na psychikę pacjenta. W podejściu tym, obejmującym rozmowę z pacjentem, klasyczni historycy psychiatrii dopatrywali się kroku naprzód w stosunku do wcześniejszych, brutalnych metod leczenia obłąkanych. Widzieli w nim prototyp psychoterapii. Przeciwna interpretacja wskazywała jednak, iż był to w istocie krok do tyłu, który utorował drogę „moralnemu zarządzaniu” chorymi umysłowo i zahamował rozwój terapii somatycznej, gdzie poprzez zmiany organiczne dochodzi się do przywrócenia zdrowia psychicznego pacjenta. Według Pinela to jednak właśnie terapia moralna miała decydować o różnicy między nowoczesnymi zakładami psychiatrycznymi a zwykłymi przytułkami dla obłąkanych.

Ale wracając do gestu założycielskiego: o co chodzi z tym powtarzanym, jak mantra historii psychiatrii, rozkuwaniem z kajdan obłąkanym? Kto ich tam przykuł? I jak wyglądało ich życie przed powstaniem psychiatrii?

Świat, w którym nie było psychiatrii

Obłąkanych w okresie przedpsychiatrycznym odnajdziemy w najróżniejszych miejscach. Są i u czubków, jak nazywano (od ich spiczastych kapturów) Braci Miłosierdzia, którzy tworzyli pierwsze przytułki dla obłąkanych. Znajdziemy ich również w Tollhäuserach (domach wariatów), jak i w „Szalonych Kamienicach”. Przez wieki szaleniec będzie zmieniał swój status, raz jako opętany innym razem jako „święty szaleniec”, czarownica czy „wioskowy  głupek”.
Jednak przed powstaniem nowoczesnych szpitali psychiatrycznych szaleńca traktowano przede wszystkim jak złoczyńce, stanowiącego zagrożenie dla społeczeństwa. Dylemat mad or bad (szalony czy zły?) rozwiązywano wobec obłąkanego na korzyść tego drugiego członu. Człowiek szalony jest przede niebezpieczny. Stąd te łańcuchy, w których zastał chorych umysłowo Pinel. Taka też była funkcja wielkich „szpitali ogólnych” – przytułków, o których była mowa. Trzeba było nadzorować tych, z którymi rodziny czy inne grupy społeczne nie potrafiły sobie dać radę. A nie leczyć. Dopiero właśnie pod koniec osiemnastego wieku postawiono pytanie: jak zmienić domy wariatów w instytucje lecznicze? I padły pierwsze odpowiedzi: zastosować dyscyplinę, spokój, rozmowę. Nowa była też myśl, że samo przebywanie w szpitalu może mieć funkcję terapeutyczną. A jej wartość wśród historyków psychiatrii wbudziła nowe kontrowersje.

I jeszcze Polska…

Wydaje się, że w Polsce podobnie jak na świecie, szaleniec stał się chorym dokładnie w 1793 roku, kiedy to Ludwik Perzyna stworzył pierwszą polską klasyfikację chorób umysłowych w swym poradniku medycznym zatytułowanym „Lekarz dla włościan, czyli rada dla pospólstwa“. Omawia w nim – już jako choroby – takie typy obłędu, jak: smutnodur (melancholia), domarad (nostalgia), chłopodur (nimfomania) czy maciennictwo (histeria). A ten kierunek psychiatryzacji wzmacniają systematycznie pojawiające się od tej chwili podręczniki psychiatrii, specjalistyczne artykuły i monografie, szpitale o funkcji leczniczej przeznaczone wyłącznie dla chorych umysłowo.

A zatem początki psychiatrii zbiegają się u nas z utratą niepodległości. Jak to w ogóle możliwe? Nasz kraj dotknęły właśnie wszystkie naraz tragedie, przecież właśnie w roku 1793 dokonano II-giego rozbioru Polski, zaraz utracimy państwowość, a tutaj jakby nigdy nic powstaje monumentalne dzieło Perzyny – „naszego Pinela”, który przekonuje, iż obłakany jest przede wszystkim chory i trzeba go leczyć rozmową.

Na taki zbieg okoliczności nie mogła liczyć psychiatria żadnego innego kraju. Dlatego zwłaszcza na rodzimym gruncie należałoby powtórzyć pytanie, czy takie narodziny psychiatrii w Polsce to były dobre czy złe początki? Ale to temat na kolejną opowieść.

Mira Marcinów

Autorka jest adiunktem w Instytucie Filozofii i Socjologii PAN oraz wykładowczynią w Instytucie Psychologii Uniwersytetu SWPS w Warszawie. Jej ostatnia książka dotyczy dziejów polskiej psychiatrii: „Historia polskiego szaleństwa. Tom 1. Słońce wśród czarnego nieba. Studium melancholii” (2018).