Maszyna uduchowiona

ŁUKASZ KWIATEK: Od czego lekarzem jest psychiatra? Od umysłu, mózgu, ducha?

PROF. DOMINIKA DUDEK: Od człowieka.

A ten człowiek jest jednością, czy dostrzegasz w nim jakiś dualizm? 

Nie da się w ten sposób podzielić człowieka: to jest ciało, a tutaj mamy psychikę. Człowiek jest jednością. Jeżeli ciało jest uszkodzone, bo na przykład dźgnęłam się nożem, to odczuwam ból, który jest czymś cielesnym i można go opisać w kontekście przewodzenia impulsów nerwowych, ale równie istotny jest także psychologiczny komponent cierpienia.

Ale jeśli złamałem nogę, to psychoterapia nie złagodzi mojego bólu.

Jest coś takiego jak próg tolerancji bólu, czyli takie jego natężenie, które człowiek odbiera jako nie do wytrzymania. Ten próg tolerancji jest obniżany przez nastawienie emocjonalne, lęk czy depresję. Przeprowadzono kiedyś takie proste, ale interesujące badanie. Pacjentów, którzy kilka dni wcześniej przeszli operację brzuszną – ale nieskomplikowaną, jak usunięcie wyrostka czy pęcherzyka żółciowego, żadne nowotwory – badano pod kątem objawów depresyjnych, a także sprawdzano ich subiektywne odczuwanie bólu. Okazało się, że pacjenci z objawami depresji raportowali silniejszy ból, a stopień jego odczuwania korelował z nasileniem depresyjności. To tworzy błędne koło: jeżeli pacjent przeżywa swoją dolegliwość jako wielkie cierpienie, to tym bardziej się boi i jest przygnębiony, co go dodatkowo uwrażliwia na ból. Czasami zresztą oczekiwanie na torturę bywa jeszcze większą torturą niż sama tortura.

Psychoterapią nie wyleczę więc rany pooperacyjnej czy złamania nogi, ale mogę zmniejszyć poziom cierpienia.

Jak to możliwe?

Obecnie wiemy, że psychoterapia powoduje zmiany w mózgu. Profesor Nancy Andreasen, była redaktor naczelna „American Journal of Psychiatry”, napisała kiedyś, że psychoterapia, czasami dyskryminowana jako pustosłowie, jest tak samo biologiczna jak leczenie farmakologiczne. Dla mnie takie rozumienie psychoterapii jest czymś odświeżającym i odkrywczym. Choć już właściwie Zygmunt Freud w „Projekcie naukowej psychologii” – która za jego życia przeszła bez rozgłosu – podkreślał, że terapia mówieniem powoduje zmiany połączeń neuronalnych. W tamtych czasach było to jednak zbyt rewolucyjne myślenie.
Ale dzisiaj wiemy, że tak jest rzeczywiście. Chociażby Eric Kandel – laureat Nagrody Nobla – udowodnił, że proces uczenia się powoduje zmiany połączeń synaptycznych, a przecież psychoterapię możemy rozumieć jako uczenie się nowych strategii radzenia sobie z problemem, uczenie się czegoś nowego w relacji z drugim człowiekiem, przepracowywanie pewnych trudnych emocji z przeszłości. Wiele badań wykazało, że w trakcie psychoterapii dochodzi do zmian metabolizmu czy przepływu krwi w niektórych regionach mózgu, zmian analogicznych do takich, które pojawiają się pod wpływem leczenia farmakologicznego. To może dotyczyć także różnych metod subiektywnego zmniejszania cierpienia.

Psychiatrii jest bliżej do psychologii czy neurologii?

Tradycyjnie neurologia zajmuje się schorzeniami, w których występują zmiany organiczne: udar, guz, uraz, zanik itd. Natomiast psychiatria wiąże się z czymś czynnościowym. Ale okazuje się, że taki podział nie ma większego sensu. W chorobach typowo neurologicznych – takich jak choroba Parkinsona, choroba Huntingtona, guz mózgu – pojawiają się objawy behawioralne i emocjonalne, które są domeną psychiatrii. Jeżeli komuś rośnie guz w płatach czołowych, to wystąpią u niego zmiany w osobowości. Czasem droga do diagnozy guza u takiego pacjenta biegnie przez psychiatrię.
Z drugiej strony coraz doskonalsze metody neuroobrazowania pokazują zmiany strukturalne mózgu w chorobach psychiatrycznych. Można zapytać, na ile obecnie te metody są czułe i co nowego uda się zobaczyć za dziesięć czy dwadzieścia lat.

W obrębie samej psychiatrii jeszcze w latach 90. wyróżniano choroby psychogenne – nerwice czy zaburzenia osobowości, którymi zajmowała się „mała psychiatria” i które leczono głównie psychoterapią. Natomiast wielkie psychozy, to wszystko, co było domeną „dużej psychiatrii”, miało mieć endogenne, biologiczne przyczyny. Ale znowu okazało się, że to niezupełnie tak jest, bo przecież współcześnie nerwicę leczymy farmakologicznie, a w psychozach stosujemy psychoterapię. W nerwicach biorą udział różne mechanizmy biologiczne, w psychozach zaś – różne mechanizmy psychologiczne.
Podział na szkołę psychologiczną i leczenie metodami psychologicznymi oraz szkołę biologiczną i leczenie metodami biologicznymi okazał się więc nie do utrzymania. Największy sens ma leczenie zintegrowane. Najlepiej chyba więc mówić o neuropsychiatrii i neuropsychologii.

Czy to oznacza, że psychiatrię można zredukować do biochemii mózgu?

Zdecydowanie nie.

Dlaczego?

Były takie pomysły, że jesteśmy tylko kłębkiem neuronów, ale zastanówmy się czym tak naprawdę jest nasza tożsamość, czym jest człowiek? To pewnie pytania bardziej do filozofa niż do lekarza, ale trudno przyjąć, że człowiek jest zupą neuroprzekaźników czy zbiorem impulsów elektrycznych, które przebiegają gdzieś między synapsami. Jeżeli byśmy sobie wyobrazili, że byłaby możliwa transplantacja mózgu…

Sergio Canavero, włoski neurochirurg, straszy, że już w tym roku dokona przeszczepu głowy człowieka.

Ale czy uda się zachować tożsamość tej jednostki? To pytanie dotyka szerszego problemu naszej percepcji świata, która zależy od naszego ciała. Człowiek niedowidzący czy niewidomy albo niesłyszący inaczej będzie percypował świat. Pytanie, czy mój mózg przeszczepiony do innego ciała byłby w stanie przystosować się do innego ciała? Pewnie tak, bo jest plastyczny, ale czy to byłabym nadal ja?

Z drugiej strony mamy nasze otoczenie i całe doświadczenie, które nas ukształtowało od dzieciństwa. Nasz umysł to nie są wyabstrahowane neuroprzekaźniki. To umysł zanurzony w kulturze, w której wyrośliśmy. To doświadczenia, które pojawiały się dzięki interakcjom naszego ciała i naszego umysłu z innymi, z otoczeniem.

Ale to wszystko wpływało na biochemię mózgu.

To prawda, jednak nasza tożsamość, nasze procesy psychiczne są dynamiczne, modyfikują się cały czas dzięki ciągłej interakcji fizjologii mózgu z naszym ciałem i otoczeniem.

Pytam raczej o to, czy jest w nas coś ponad tę biochemię czy fizjologię mózgu, która oczywiście także zależy od sygnałów z całego ciała i z otoczenia.

Pytasz, czy istnieje dusza?

Możemy to różnie nazywać, ale zapytam trochę inaczej. Czy można całe zachowanie i wszystkie przeżycia człowieka wyczerpująco opisać, sprowadzając je wyłącznie do biochemii mózgu oraz interakcji mózgu z ciałem i otoczeniem? Czy taki opis człowieka byłby zupełny?

Myślę, że nie. Bogactwo ludzkich doświadczeń uwzględnia i jego somatykę, i przeżycia psychiczne, ale też jakąś duchowość. Żaden psychiatra nie wypowie się, czy istnieje coś takiego jak dusza, która jest niezależna od ciała. Ale każdy psychiatra będzie przestrzegać przed naiwnym redukcjonizmem biologicznym, który zakładałby, że możemy sprowadzić funkcjonowanie człowieka do neuroprzekaźników i tylko manipulując nimi ukierunkować działanie drugiej osoby. Możemy tutaj zostawić margines na niepewność. Na szacunek wobec pewnej tajemnicy, jaką jest złożoność psychiki człowieka.

Ale może po prostu jesteśmy bardzo skomplikowanymi maszynami, w których nie ma miejsca na żadnego ducha. Jest tylko niezwykle złożona biologiczna konstrukcja.

Każdy ma prawo w to wierzyć.

Pytam o to, ponieważ biologię, z której wywodzi się psychiatria, zdominował mechanicyzm. Na każdym stopniu organizacji życia mamy do czynienia z mechanizmami – od poziomu komórkowego, przez organy, ich układy, aż po cały organizm, który funkcjonuje jak jedna wielka maszyna. Psychiatria nie przyjmuje takiej perspektywy?

Staramy się patrzeć na pacjenta w szerszej perspektywie. Gdy pacjent przychodzi do ortopedy ze złamaną nogą, to mamy do czynienia z pewną dynamiką zrastania się tej nogi. Zależy to od wieku pacjenta, odżywiania się i innych czynników. Ale generalnie dla zrastania się kości nie ma znaczenia, czy ktoś się kłóci z teściową albo czy właśnie stracił pracę. W psychiatrii zaś dla procesu leczenia coś takiego może mieć kluczowe znaczenie.
Najbardziej jest to widoczne w kontekście zjawiska lekooporności. Podajemy jakieś leki, a pacjentowi się nie poprawia. Może to nastąpić w wielu zaburzeniach – depresji, schizofrenii. Musimy więc zadać pytanie, dlaczego pacjent nie reaguje na leczenie.
Przyjmujemy wtedy obie perspektywy. Biologiczną: bo może pacjent za szybko metabolizuje leki i trzeba inaczej dobrać dawkę. Albo ma jednocześnie jakieś uszkodzenia organiczne w mózgu i przez to leczenie jest mniej skuteczne. Albo leki zostały źle dobrane. Albo diagnoza nie była trafna.

Ale również psychologiczną: musimy też przyjrzeć się życiu pacjenta, kontekstowi choroby. Może nie ma do czego zdrowieć? Może ma problemy, które świadomie lub nieświadomie podtrzymują go w chorobie? Może czerpie różne wtórne korzyści z choroby? Już Antoni Kępiński pisał, że niekiedy pacjent tapla się w depresji jak w ciepłym błotku. Świadomie powie, że chciałby być zdrowy, ale może choroba jest bardziej wygodna – bo ktoś się nim opiekuje, bo jest zwolniony z odpowiedzialności, a może na przykład wredna żona czy wredny mąż mają wyrzuty sumienia.
W codziennej pracy psychiatry perspektywa mechanicystyczna jest na szarym końcu. Raczej chodzi o spotkanie z pacjentem.

Podczas spotkania pacjent dostaje jednak leki, które wpływają na jego mózg.

Nie zawsze. Czasem dostaje rozmowę. Oczywiście głównym sposobem działania leków jest działanie farmakodynamiczne – czyli to, że lek działa na takie czy inne receptory. Ale lek dawany jest w pewnym kontekście, w relacji terapeutycznej. Jest przecież efekt placebo – w psychiatrii on także występuje. Jest kwestia wiary pacjenta w lek. Kwestia mitów i oczekiwań wobec leczenia. Staramy się to wszystko eksplorować. To nie jest tak, że po prostu dajemy tabletkę. Innej odpowiedzi możemy się spodziewać u pacjenta, który jest przekonany, że stosowanie leku oznacza przyznanie się do własnej słabości, a innej u kogoś, kto na przykład chce zerwać z nałogiem, bo widzi, że to rujnuje mu życie.

Jak pacjenci z zaburzeniami, powiedzmy brzydko, „okołoreligijnymi” – czyli np. osoby, które słyszą głosy i utożsamiają je z bytami duchowymi – reagują na próby leczenia farmakologicznego? Jak im wytłumaczyć, że coś dzieje się z ich mózgiem i można to farmakologicznie kontrolować, skoro są przekonani, że oto otwiera się na nich świat duchowy?

Zawsze szukamy jakiegoś wspólnego mianownika. Samo to, że się pacjent pojawił u psychiatry, jest dobrym sygnałem. Wymaga to uważności i szacunku do światopoglądu pacjenta. Trzeba zachować neutralność. Nie jest rolą psychiatry nawracanie pacjenta – na przykład namawianie niewierzącego, by poszedł do spowiedzi i oczyścił swoją duszę, a wtedy wyleczy się z depresji – oczywiście to tak nie działa. Ale równocześnie pacjenta, który jest bardzo religijny, nie będziemy na siłę przekonywać do innego światopoglądu.

Kwestie psychopatologii religijności są bardzo delikatne. Religijność jest naładowana kontekstem kulturowym. Nie da się postawić jasnej granicy, że coś jest przeżyciem duchowym, a coś już zahacza o psychopatologię. Przychodzą czasem ludzie, którzy świetnie funkcjonują, i mówią o przeżywaniu wielkiej jedności z Bogiem, która daje im szczęście i radość. To budzi szacunek. Lekarz może uważać, że chodzenie do kościoła i spędzanie na modlitwie dwóch godzin dziennie to strata czasu, ale to nie jest jego sprawa, jeżeli taka osoba dobrze sobie radzi w życiu.

Ale jeśli pacjent jest chory psychicznie, ma na przykład schizofrenię i w związku z tym ma urojenia o treści religijnej, że przeżywa kontakt z Bogiem, to przecież nie jest to jeden wyabstrahowany objaw. Pojawiają się wówczas wszystkie symptomy schizofrenii, pacjent nie funkcjonuje, jego życie jest w rozsypce. W ramach tych wszystkich objawów pojawiają się także głosy, które on interpretuje sobie jako głos Boga. Nie leczymy jednak wyabstrahowanego objawu, tylko patrzymy na całokształt funkcjonowania pacjenta.

Co w przypadku pacjentów, którzy twierdzą, że zostali opętani? Zdarza się, że psychiatra odsyła pacjenta do egzorcysty?

Nie spotkałam się z czymś takim, a pracuję w tym zawodzie 25 lat. W klasyfikacji zaburzeń psychicznych jest kategoria opętania, które rozumiemy jako zaburzenia dysocjacyjne, wymagające psychoterapii. Psychiatra nie wypowiada się na temat istnienia czy nieistnienia Szatana. Natomiast niektórzy pacjenci swoje życie, swoje chorowanie bardzo przeżywają w kontekście duchowym, mają wiele rozterek. I dzielą się tym z lekarzem. Psychiatra nie może unikać tego tematu, musi odnieść się do niego z uważnością i szacunkiem dla światopoglądu pacjenta, ale nie ma kompetencji, by zostać czyimś kierownikiem duchowym. Wtedy nierzadko proponujemy poszukanie odpowiedniego duchownego. Zdarza się, że polecamy mądrych księży, którzy potrafią rozmawiać z pacjentem o jego duchowości, jednocześnie pamiętając, że mają do czynienia z osobą chorą.

Mówiliśmy o farmakoterapii i psychoterapii. A czy w psychiatrii ciągle stosuje się elektrowstrząsy?

Oczywiście. Elektrowstrząsy są metodą szybką, miłą, przyjemną i bezpieczną. Pacjenci mają je robione w zwiotczeniu, w znieczuleniu. Są wskazane w ciężkich lekoopornych zaburzeniach depresyjnych, w depresji psychotycznej albo gdy pacjent się wyniszcza, na przykład nie je, ma silne tendencje samobójcze. W katatonii są właściwie leczeniem standardowym. Elektrowstrząsy działają szybciej niż leki.

Znany jest mechanizm ich działania?

Pewnie jest ich wiele. Najprościej mówiąc, chodzi o wywołanie dużego napadu padaczkowego. Wzięło się to z obserwacji empirycznej – że po takich napadach chorym się poprawia. Generalnie przyjmuje się, że dochodzi do gwałtownego uwolnienia neuroprzekaźników, pobudzenia osi podwzgórze–przysadka, zwiększenia przepuszczalności bariery krew–mózg, różnych zmian adaptacyjnych na poziomie receptorowym, które przypominają długotrwałe działanie stosowanej farmakologii.

A zatem to znowu ingerencja w maszynerię.

Psychiatria uczy pokory, przypomina, że o mózgu ciągle bardzo mało wiemy. Możemy twierdzić, że jesteśmy po prostu skomplikowanymi maszynami; pytanie tylko, czy przypadkiem ta metafora więcej nie zaciemnia, niż wyjaśnia. ©

PROF. DOMINIKA DUDEK jest psychiatrą, kieruje Zakładem Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Autorka kilkuset prac naukowych, redaktor naczelna czasopisma „Psychiatria Polska”.